위 임 장
※ [ 〕에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.
위임하는 사람	성명	생년월일
	주소	전화번호
	※ 개인정보보호법 제24조에 의한 수집․이용 동의[위임하는 사람이 작성] ○ 수집․이용목적(증명발급, 사후관리 등) ○ 보유․이용기간( 1년 ) ○ 수집대상 고유식별정보 (주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호 등 개인정보) ☞ 상기내용에 대해 동의함〔 〕 동의하지 않음〔 〕 ○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(증명발급 불가 등)이 있을 수 있음
위임받는 사람	성명 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
	※ 개인정보보호법 제24조에 의한 수집․이용 동의[위임받는 사람이 작성] ○ 수집․이용목적(증명발급, 사후관리 등) ○ 보유․이용기간( 1년 ) ○ 수집대상 고유식별정보 (주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호 등 개인정보) ☞ 상기내용에 대해 동의함〔 〕 동의하지 않음〔 〕 ○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(증명발급 불가 등)이 있을 수 있음
민원사항	민 원 명		발급통수		용 도
	예) 졸업증명서 1통
위 위임하는 사람은 위 위임받은 사람에게 민원사항에 대한 신청 및 수령에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인) 계명대학교 교무처장 귀하
※ 1. 위임하는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증) 또는 주민등록초본을 제시하여야 합니다. 2. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 가족관계증명서)을 제시하여야 합니다. 3. 서명은 작성자의 인장 또는 자필로 성명을 기재하여야 합니다. 4. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 ｢형법｣ 제231조와 제232조에 따라 사문서 위․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.